尼卡地平控制性降压应用于骨科围术期失血的M(4)
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【摘要】图10|各组术后不良反应发生率变化的Meta分析森林图Figure 10|Forest plot of meta-analysis of the incidence of postoperative adverse reactions in each group图注:结果提示使用
图10|各组术后不良反应发生率变化的Meta分析森林图Figure 10|Forest plot of meta-analysis of the incidence of postoperative adverse reactions in each group图注:结果提示使用尼卡地平进行控制性降压可减少术后不良反应的发生(P< 0.05)
3.1 证据总结 控制性降压应用于手术中已经有半个多世纪的历史[22],控制性低血压(也称为故意或诱导性低血压),定义为收缩压降低至80-90 mmHg,平均动脉压降低至50-65 mmHg或基线平均动脉压降低30%,是一种用于限制术中失血的技术。尼卡地平的化学名称为2,6-二甲基-4(3-硝基苯)1.4二氢吡啶-3,5-碳酸31[21(N甲基苯基-甲基氨基N)]单乙酯5-盐酸甲酸,在临床实践中用于治疗术中和术后高血压和控制心房快速心律失常[23]。与其他降压药相比,由于尼卡地平降压是通过直接激活交感神经,同时因其对血管具有高度选择性[24],故不会影响心脏收缩力且不良反应更少。有一项回顾性研究发现,与拉贝洛尔相比,尼卡地平发生心动过缓的风险更低,且达到目标血压所需的时间更短[25]。有学者认为,利用尼卡地平进行术中控制性降压减少术中出血是十分有效的[26],且不受年龄组、平均动脉压水平控制、手术类型、其他血液保守方法的不同组合或所用降压方法的影响,同时由于减少了术中出血量,主刀医生也可以获得更为清晰的手术视野,明显提高了手术的成功率,减少了术中失血过多情况的发生。该Meta分析将术中出血量作为评判尼卡地平有效性的主要指标进行分析,结果显示使用尼卡地平可有效降低骨科术中出血量,同时该Meta分析也将术中输血量作为评判有效性的次要指标进行分析,结果提示应用尼卡地平不会对术中输血量造成影响,推测是由于样本量过小所致。
3.2 研究的局限性 此次Meta分析中包括的研究存在程度不同的偏倚风险,主要是由于缺乏足够的随机化方法描述、分配隐藏和盲法信息,因此导致偏倚的风险较高。尽管据纳入研究声称所有研究都是随机的,但仅在少数研究中描述了随机方法,因此这些研究是否使用“真实的”随机化仍值得怀疑。有5个研究没有详细指出随机方法[9,13-14,16-17],且未规定实施双盲的人员,这可能会使得麻醉医生仅根据个人喜好、主观判断或手术医生的要求做出是否输血的决定,从而导致偏倚的发生。另外,由于此次Meta分析中包含的研究数量有限,因此无法获得漏斗图,也不能排除潜在的发表偏倚。该Meta分析纳入的研究主要来自亚洲,文献语言为英语和中文,可能存在偏倚;纳入研究的用药方式、给药途径及对照组设置也未能完全统一,对结果可能产生影响;最后,纳入的研究随访时间长短不一,部分研究未交代随访时间,计算各个结局指标的方法未完全统一,对结果可能存在一定干扰。
图11|各组术中出血量剪补法敏感性分析图Figure 11|Sensitivity analysis diagram of intraoperative blood loss in each group图注:因纳入文献较少故未行发表偏倚检测,因剪补法不对称,故提示可能存在发表偏倚
3.3 临床适用性及展望 关于在骨科手术中使用尼卡地平的安全性分析:KIM等[27]进行了一项临床研究,对行关节镜下肩关节手术的患者使用尼卡地平进行控制性降压,发现使用尼卡地平进行控制性降压能够有效减轻患者的疼痛,从而减少了因术后疼痛所带来的并发症如休克、造成额外的经济负担等[28-29]。该Meta分析有2篇文献对术后不良事件进行了报道[10,17],报道的不良事件主要包括手术失败及术后发生感染等并发症,结果使用尼卡地平进行控制性降压可降低术后不良事件发生率。STONE等[30]于2018年对弗吉尼亚州立医院的68例行心脏手术的儿童进行回顾性研究,肯定了术中使用尼卡地平的安全性,并认为尼卡地平对任何年龄的儿童都适用。根据作者已检索到的文献,在术中进行控制性降压可以降低死亡率,对术后血气分析指标不产生影响[31-33],文章对于术后的血常规指标如血红蛋白浓度及红细胞压积等也进行了分析,结论是在术中使用尼卡地平进行控制性降压不会影响血红蛋白浓度及红细胞压积。
尽管在骨科手术中使用尼卡地平较为安全,但在骨科手术中使用尼卡地平进行控制性降压仍需谨慎,一些学者认为在术中应用尼卡地平进行控制性降压可能会造成术后恶心呕吐[34],该Meta分析就手术时间、术后拔管时间及患者清醒时间进行了分析,结果显示在术中使用尼卡地平不会影响手术时间但可能会延长患者的清醒时间及拔管时间。关于使用尼卡地平是否会延长拔管时间及清醒时间这一点尚无明确定论,因尼卡地平通过扩张冠状动脉发挥作用,导致冠状动脉血流增加及外周血管扩张从而降低血压,有可能导致一过性心动过速,有学者认为尼卡地平不仅不能减轻术后拔管时出现的心动过速反而会加剧或提高拔管时心动过速出现的概率[35-36],这有可能是应用尼卡地平导致患者清醒时间及术后拔管时间延长的原因之一。提示临床医生在使用尼卡地平时应注意患者的身体情况并在术前进行评估,对于血压较低或认知功能有障碍的患者使用尼卡地平进行控制性降压时需更加注意,相信随着新的药物或降压方法的引入,先进监测技术的普遍应用以及现代临床实践中其他血液保守措施的联合使用,尼卡地平的安全性将得到进一步提高。
文章来源:《中国输血杂志》 网址: http://www.zgsxzzzz.cn/qikandaodu/2021/0128/443.html